ekgsm

Störningar i retledningssystemet kan uppstå på alla nivåer. En vanlig, och potentiellt livshotande, nivå är i överledningen mellan förmak och kammare. Här står AV-knutan normalt för en kort fördröjning av impulsen från förmaken för att sedan leda signalen vidare via His bunt och ut i kammarskänklarna. Även om det kallas AV-block finns de patologiska förändringarna ganska ofta längre ner än AV-knutan, t ex i His bunt.

I EKG-SM finns åtta tillstånd som går under rubriken Atrioventrikulär överledning:

AV-block grad I
Första gradens AV-block representerar en patologiskt fördröjd överledning i AV-knutan. Definitionsmässigt föreligger det när PQ-tiden överstiger 0,20 s. Det ger i sig inga symtom, men kan leda till ett svårare AV-block senare. Exempel

AV-block grad II: Mobitz typ 1/Wenckebach
Vid andra gradens AV-block misslyckas AV-knutan ibland med att överleda signalen från förmaken till kamrarna. Med andra ord finns det P-vågor som inte följs av något QRS-komplex. Detta kan ske i två varianter. Wenckebach eller Mobitz typ 1 innebär att PQ-tiden gradvis förlängs tills dess pausen blir så lång att ett QRS-komplex till sist uteblir. Detta tillstånd har god prognos och kan ibland ses som normalvariant. Exempel

AV-block grad II: Mobitz typ 2
Vid detta tillstånd är PQ-tiden vanligen normal och ändras inte över tid. Trots detta misslyckas då och då överledningen av impulsen och en P-våg uppkommer utan att följas av ett QRS-komplex. Detta är ett allvarligt tillstånd som vanligen bör föranleda insättning av pacemaker då det ofta kan övergå till tredje gradens AV-block (se nedan). Exempel

AV-block grad III (Komplett AV-block)
Här har kommunikationen mellan förmak och kammare via AV-knutan fullständigt kollapsat. Inga signaler överleds och förmak och kammare kontraheras oberoende av varandra. Anledningen till att kamrarna fortfarande slår är att det finns en inbyggd pacemaker-rytm längs hela retledningssystemet, som dock endast aktiveras när hjärtmuskelcellerna inte längre urladdas av en snabbare rytm som kommer uppifrån (sinusknutan har den snabbaste rytmen och därmed "kör den över" långsammare rytmer i t ex kamrarna). Notera att om t ex His bunt tar över pacemaker-funktionen blir resultatet fina, gracila QRS-komplex, medan om slagen utgår från kamrarna blir resultatet fula, breda QRS-komplex.  AV-block III är ett livshotande tillstånd och pacemaker ska sättas in snarast möjligt. Exempel

AV-block med överledning 2:1
Detta tillstånd föreligger när varannan P-våg leder till ett QRS-komplex. Det går inte att klassificera som vare sig Mobitz typ 1 eller 2 då det bara finns ett PQ-intervall att studera innan blocket kommer och det går därmed inte att avgöra om PQ-tiden förlängs successivt. Detta är en allvarlig variant av AV-block grad II och riskerar att snabbt leda till komplett AV-block. Exempel

AV-block, varierande överledning
Om förmaket går i en väldigt hög frekvens, såsom vid exempelvis förmaksfladder, har AV-knutan en fysiologisk roll i att blockera överledningen så att inte alla förmaksurladdningar leder till kammarkontraktioner. Oftast blockeras fladdret i jämna intervaller, t ex 2:1 eller 3:1. Ibland varierar dock överledningen, och vad jag förstår är det ett sådant tillstånd man från EKG-SM:s sida syftar på med denna diagnos.

AV-block, avancerat (höggradigt)
En lite konstig rubrik. Med höggradigt AV-block avses vanligtvis ett block av grad III eller grad II typ 2. Att notera att det är ett höggradigt block ger alltså ingen ytterligare information utöver vad gradbeteckningen och typen anger. I ett fall från EKG-SM 2009 hade en patient AV-block grad III. Att kryssa för höggradigt block gav där 0 poäng, dvs varken poängavdrag eller poängvinst. Om det inte är något jag har missat bör man alltså kunna ignorera denna ruta.

AV-dissociation
Liksom vid komplett AV-block (grad III) slår här förmak och kammare oberoende av varandra. Skillnaden är att vid AV-dissociation slår ventriklarna snabbare än förmaken. Normalt sett har ju retledningssystemet i ventriklarna en långsammare rytm än det i förmaken, varför denna inbyggda rytm "körs över" av sinusrytmen. Vid AV-dissociation har av någon anledning antingen sinusrytmen blivit förlångsammad eller så har den ventrikulära rytmen ökat i hastighet. Således slår ventriklarna oberoende av förmakens kontraktioner och kopplingen mellan QRS och P-våg upphör. Det krävs alltså att a) P-våg och QRS-komplex kommer oberoende av varandra och b) RR-intervallet är mindre än eller lika stort som PP-intervallet. Exempel 

Jag tänkte här gå igenom mina metoder för att ta hem segern i EKG-SM 2011.

Litteratur
Som huvudlitteratur använder jag 12-lead ECG - The art of interpretation av Garcia & Holtz. Det är en ingående bok med många exempel-EKG:n. Dessutom finns det tre nivåer i boken, där den första nivån går igenom EKG:ts grunder, den andra nivån djupare tolkning och den tredje nivån avancerade koncept. Den andra nivån bör vad jag kan bedöma i de flesta fall räcka för att göra de bedömningar som krävs i EKG-SM.

Ett problem med engelskspråkig EKG-litteratur är att EKG:t presenteras på ett annat sätt än i Sverige. Pappershastigheten är normalt 25 mm/s istället för som i Sverige 50 mm/s. I Sverige inverteras också aVL-avledningen för att passa bättre in med de andra avledningarna, det gör den inte på amerikanska EKG. Avledningarna presenteras i en annan ordning osv. Det är inget annat att göra än att lära sig bägge varianterna.

Jag har även ett exemplar av boken ECG pocket. Denna är naturligtvis inte heltäckande men lyckas ändå få med de viktigaste diagnoserna och många exempel. Syftet är att ha en bok som man kan ta upp ur fickan och okynnesplugga när det är lite att göra på avdelningen.

Internet
Den i särklass viktigaste siten är själva tävlingssiten, ekgsm.se. Här finns bara ett exempel-EKG, vilket förstås har ett begränsat värde i sig pga sin låga kvantitet. Däremot har det stor betydelse för att vänja sig vid de verktyg man har tillgång till under själva EKG-SM. Att inte behöva sjabbla med förstoringsglaset eller leta efter funktioner på EKG-linjalen kan spara in många betydelsefulla sekunder och kan vara skillnaden mellan vinst och förlust.

Jag använder också tolkningsmallen för att gå igenom de diagnoser man har att välja på att klicka för. Vissa tillstånd har ju flera namn och det är inte säkert att EKG-SM använder samma beteckning som man själv är van vid.

ECG Learning center är en site med gratis lektioner i EKG som håller hyfsad kvalitet. Ett tips är quizen med flervalsfrågor som jag tycker är lättillgängliga att göra även när man är trött och motivationen att djupdyka i litteratur är låg. Alltid lär man sig något.

Det finns säkert fler gratistjänster som är värdefulla. Annars finns det en hel del betaltjänster, även en på svenska. I dagsläget känner jag mig för snål för att ge mig på något sådant. I så fall skulle det vara om man fick möjlighet att finansiera det hela med AT-studiepotten.